Na úvod definice z jedné ze základních knih českých porodníků
Podle A. Roztočila je porod děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky.
Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod následovně.
1. Předčasný porod. K porodu dojde před ukončením 37. týdne těhotenství.
2. Porod v termínu. K porodu dojde v průběhu 38.- 40. týdne těhotenství.
3. Potermínový porod. K porodu dojde po ukončeném 40.- 42. týdnu těhotenství.
4. Porod po 42. týdnu těhotenství. Jde o patologické přenášení, kterému je nutno zamezit.

Výpočet termínu porodu
Termín porodu je vypočtené datum, kdyby s největší pravděpodobností mělo dojít k porodu donošeného novorozence. Pouze asi 5 % těhotných rodí v den vypočtený jako termín porodu.
Žádný známý způsob výpočtu není zcela přesný. Jsou metody přesnější a méně přesné.
1. Naegeleho pravidlo. Podle tohoto pravidla vypočítáváme termín porodu, když k prvnímu dnu poslední menstruace připočteme 7 dní a odečteme 3 kalendářní měsíce. Tato metoda je vhodná pouze pro ženy, které měly pravidelný menstruační cyklus.
2. Pohyby plodu. Podle data počátku vnímání pohybů plodu matkou lze velmi orientačně vypočítat termín porodu. Předpokládá se, že prvorodička cítí první pohyby plodu ve 20. týdnu těhotenství a vícerodička v 18. týdnu těhotenství. U prvorodičky je tudíž nutno k datu prvních pohybů přičíst 20 týdnů, u vícerodičky 22 týdnů. Získaný termín porodu je málo spolehlivý.
3. Datum oplozující soulože. Pokud toto datum žena zná, je možno vypočítat velmi přibližně termín porodu. Vychází z předpokladu, že u pravidelného menstruačního cyklu dochází k ovulaci 14. den. Spermie si zachovává schopnost oplodnit oocyt asi tři dny a oocyt je schopný oplození maximálně 24 hodin. Po zprůměrování těchto hodnot dochází tedy k oplozující souloži mezi 11. až 15. dnem cyklu.
4. Ultrazvuk. Velikost plodu stanovená prvním ultrazvukovým vyšetřením je nejprůkaznějším parametrem k vypočtení termínu porodu.
Roztočil, Aleš a kol. Moderní porodnictví. 1., vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2008. s. 378. ISBN 978-80-247-1941-2, Str. 109
 
A nyní už osvícené porodní babičky….
Z. Štromerová uvádí, že vyvolání porodu je vážný zásah do hormonálního nastavení ženy na konci těhotenství a vážný zásah do těhotenství samého. V dnešní době, bohužel, patří mezi nejčastější důvody pro vyvolání porodu fakt, že těhotenství dospělo do vypočítaného termínu porodu, ale pan doktor, jehož si žena přeje u porodu, má čas pouze v ty či ony dny, že lékař zjistil ke konci těhotenství ubývání plodové vody apod. Ženám je velmi často nabízena indukce porodu v době, kdy dosáhnou počátku 42. týdne těhotenství a jejich těhotenství je označeno za prodloužené. Jen málokde čekají s vyvoláním porodu do konce 42. týdne těhotenství. V některých nemocnicích nabízejí ženám vyvolání porodu dokonce ve 39. týdnu těhotenství s tím, že už to miminku stačí a že to vůbec nevadí, když už se narodí. Stává se, že se těhotné ženy na porodní asistentku obrací, aby jim poskytla druhý názor odborníka. V takovém případě by měla porodní asistentka vyslechnout důvody, pro které lékař ženě vyvolání porodu navrhuje. Měla by se podrobně poptat ženy na její vlastní názor na ukončení těhotenství a měla by se svým způsobem přesvědčit, že jsou žena i miminko v pořádku.
Porodní asistentka by vždy měla informovat ženu, že pokud organismus matky není zcela připraven k porodu, znamená pro ni snaha o vyvolání porodu vstup do velice náročného a rizikového porodního procesu, kdy bude třeba použít poměrně značné množství léků. Předem lze jen těžko odhadnout, jak bude která žena na podané léky reagovat a ještě hůře lze odhadnout, jak na ženě podané léky bude reagovat plod. Snaha o vyvolání porodu rozhodně zvyšuje riziko nutnosti provést akutní císařský řez.
Porodní asistentkou krok za krokem: průvodce porodem pro porodní asistentky a zvídavé rodiče, Zuzana Štromerová, Argo 2010
 
 
 
Henci Goer pak o přenášení píše:
Spíše, než o „přenášení“ či o „opožděném porodu“, je lepší mluvit o „porodu po termínu“, což je ostatně i správná medicínská formulace. Výraz „přenášení“ implikuje, že překročit očekávaný termín porodu je nesprávné, že tím automaticky vzniká problém – asi tak, jako když necháte koláč v troubě příliš dlouho. Indukovat porod jen proto, že jste překročila předpokládaný termín, je ale naopak přímo učebnicovým příkladem toho, jak většinový proud porodnické péče neustále zužuje definici „normálního“, a to až do té míry, že se do ní nakonec nikdo nevejde – díky čemuž rázem vzniká „potřeba“ medicínské intervence. Jistě, existuje určité malé procento žen, které nezačnou rodit v době, kdy by měly. A, ovšem, placenta není utvořena tak, aby přetrvala věky.
Většina dnešních porodníků však v případě těhotných žen po termínu postupuje způsobem, který má velmi chabé vědecké opodstatnění. Až do pozdních osmdesátých let převažoval v tradičním porodnickém učení názor, že pokud těhotenství o dva týdny překročí datum porodu, očekávané ve 40. týdnu, je třeba buď přistoupit k indukci porodu, nebo k nějaké formě pravidelného testování stavu plodu a kvality jeho života. Normou se nicméně nakonec stalo vyvolání porodu. Tohle všechno sice vypadá celkem rozumně, ale — jak tomu u lékařsky řízeného porodu bývá tak často – i tady zdání klame.
Začněme tím, že už samo stanovení termínu bývá problematické. Možná vás překvapí, že oněch čtyřicet týdnů, tradičně uváděných coby „normální“ délka těhotenství, se opírá o čirou libovůli. Tuto lhůtu stanovil na počátku 19. století jeden německý porodník: jednoduše prohlásil, že těhotenství by mělo trvat deset lunárních měsíců, tedy deset měsíců po čtyřech týdnech. Když však vědci v roce 1990 zkoumali skupinu zdravých bělošských žen, zjistili, že těhotenství tuto dobu překračuje – u prvorodiček v průměru o osm dní a u žen rodících poněkolikáté o tři dny. Ultrazvukové vyšetření, které se ke stanovení předpokládaného data porodu standardně používá, navíc není v to ohledu příliš spolehlivé. Dokonce i v prvním trimestru činí odchylka předpokládaného data plus mínus pět dní. Znamená to, že vlastní datum porodu spadá do asi desetidenního pásma. Sonogramy prováděné v pokročilejších stadiích těhotenství, pracují s přesností dokonce ještě menší. To ale není všechno.
Ačkoli ani dvaačtyřicetitýdenní limit nelze považovat za přehnaný, posunula se během posledních několika let hranice toho, kdy podle lékařů těhotné mamince „čas vypršel“, na čtyřicet jedna týdnů, přičemž někteří odborníci doporučují tuto lhůtu ještě o týden zkrátit. Vyjdeme-li z výše zmiňované studie, pak prvorodičky ve 41. týdnu nejen že nejsou „po termínu“, ale dokonce ještě nedosáhly ani průměrné délky těhotenství. K neustálému zkracování časového limitu dochází hlavně kvůli vyšetřením, zaměřeným na zjišťování stavu a kvality života dítěte. Všechny tyto testy mají mizivou pozitivní predikční hodnotu, což znamená, že signalizují-li výsledky testu u zdravé ženy ohrožení plodu, jde pravděpodobně o mylnou předpověď. Dostane-li však znepokojivý výsledek testu do rukou porodník, zcela pochopitelně se rozhodne pro indukci porodu nebo pro provedení císařského řezu. Dítě je nakonec zcela v pořádku – bylo ostatně pořád -, ale v tuto chvíli začíná triumfovat porodnická věrouka. Většina porodníků chová ničím neopodstatněnou víru ve spolehlivost prováděných vyšetření. Narození zdravého dítěte pak jen posiluje mylnou představu, že k němu došlo zásluhou včasné intervence. Obvyklá praxe, kdy se s rutinním testováním stavu dítěte začínalo ve 42. týdnu, vedla k tomu, že se v ohrožení začal jevit poměrně velký počet dětí. Na základě toho došli porodníci k závěru, že má-li tolik dětí potíže ve 42. týdnu, je třeba začít s testováním dřív. A zase – častý výskyt falešně pozitivních výsledků působil dojmem, že mnoho dětí má potíže ještě dříve, a vše se tak znovu ocitlo v bludném kruhu. Indukce porodu v lékařích paradoxně posiluje přesvědčení, že spontánní pokračování těhotenství je nebezpečné. Indukované porody zvyšují riziko tísně plodu a častěji končí císařským řezem – tyto problémy jsou následně přisouzeny stavu dítěte a nikoli své skutečné příčině – samotné indukci porodu. Jeden výzkumník kupříkladu ve své nemocnici pozoroval výrazný nárůst komplikací (z 6 na 20 %) a počtu porodů končících císařským řezem (ze 7 na 25 %) ve 40. týdnu. Čtyřicátý týden byl přitom hranicí, po jejímž dovršení byly ženy automaticky překládány na oddělení rizikového těhotenství.
Vědec sice dospěl k závěru, že ke vzniku komplikací dochází v ranějších stadiích těhotenství, než se původně mělo za to, každý nepředpojatý pozorovatel by nicméně zřetelně rozpoznal skutečnou příčinu tohoto jevu: totiž způsob, jakým se k ženám přistupuje na oddělení rizikového těhotenství. Přenášení ovšem není otázkou, na niž by existovala jediná univerzální odpověď.
Rutinní indukování porodu k určitému – v podstatě svévolně stanovenému – termínu není tak spásným řešením, za jaké je představitelé většinového proudu v současném porodnictví považují. Pokud se při rozhodování o tom, kterým dětem může indukovaný porod prospět, spolehneme na stávající vyšetřovací metody, vystavujeme se nebezpečí, že budeme jednat na základě falešně pozitivních výsledků. Ponecháme-li situaci přirozenému vývoji, je to sice zpravidla to nejlepší, co můžeme udělat, ale ani toto toto řešení není bez rizika. Ať už podnikneme cokoli,nebo nepodnikneme nic, záruku dobrého výsledku nemáme.
Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, Henci Goer, One Woman Press 2002
 
 
 
I. Stadelman pak uvádí, že:
Jakmile ženy překročí vypočtený termín, nastávají obavy, že bude dítě přenošeno. Hodně žen se nechá zneklidnit, protože najednou se kamarádky, sousedky a příbuzní téměř denně ptají: „Tak co, už máš bolesti? Už začíná být načase, aby se dítě narodilo. Nemáš o to dítě strach? Co tomu říká doktor? Tenkrát, když jsem byla já těhotná, byl porod podle termínu vyvolán, aby nedošlo k ohrožení dítěte.“ Takovéto a mnohé podobné znejisťující dotazy těhotné ženy velmi zatěžují. Žena je pak nezřídka pod tlakem, neboť všichni očekávají, že na povel dostane stahy. Tímto tlakem však u ní vzniká větší napětí a porod dítěte se stává obtížnější. Samozřejmě že některé ženy zachovají klid a optimismus a jejich okolí je podpoří a uklidní, což bych samozřejmě přála všem ženám. Těhotné nepomůže, ani když uslyší známou větu: „Ještě žádné dítě nezůstalo uvnitř, však i to tvoje vyjde ven.“ Nejpozději pár dní po termínu litují všechny těhotné, že svým známým a přátelům vypočtený termín prozradily. Teprve tehdy pochopí mou dobře míněnou radu: „Dobře si rozmyslete, kterým lidem řeknete termín porodu. Je totiž k vzteku, když od předpokládaného termínu neustále zvoní telefon a všichni se ptají, zda se již dítě narodilo. Řekněte kamarádkám nějaký termín o pár týdnů později, protože v době ultrazvuku uvěří všechny, když řeknete, že se termín porodu posunul.“ Nejčastěji vyvíjejí tlak na těhotné jejich ošetřující gynekologové. Jistě tak nečiní úmyslně, ale vedou k tomu příliš častá kontrolní vyšetření, která probíhají částečně již před termínem nebo od vypočteného termínu. Ženy musí chodit buď denně nebo každé dva dny na kontrolu. Každá žena, v jakékoliv situaci, ovlivňuje četnost kontrol svým vlastním jednáním. Při nejistých dotazech plných obav ji lékař zaručeně bude objednávat v krátkých časových intervalech. Budoucí matka, která dá najevo svou trpělivost a ochotu s důvěrou vyčkávat, určitě nebude zvána na kontrolu tak často.
Při zkoumání, zda již dítě přenášíte nebo zda ještě můžete vyčkávat, mne vždy překvapí, s jakou houževnatostí se náhle všichni drží vypočteného data. Zdá se, že jen v učebnicích pro porodní asistentky stojí, že toto datum není žádný pevný termín, nýbrž jen orientační bod. Ve vypočteném termínu se narodí pouze čtyři děti ze sta. Všeobecně se ví, že mnoho porodů proběhne během deseti dnů před či po vypočteném datu. Takže překročení termínu o deset dní nic neznamená a teprve potom lze hovořit o přenášení. Samozřejmě musíme nenarozené dítě kontrolovat. Chci zde však všechny budoucí rodiče upozornit, že neexistuje žádná metoda, která by mohla dítě v matčině těle sledovat 24 hodin. Tím chci říci, že se rodiče mají držet své vlastní zodpovědnosti a důvěry ve své dítě a přírodu. Dítě dá jistě včas najevo, že nadešel čas k jeho narození, nebo že už není v matčině břiše dostatečně zabezpečené. Rodiče by v této situaci měli jasně naslouchat a být plni důvěry. Ženy jsou uzpůsobeny k rození a zachování lidského rodu a ne k tomu, aby nenarozeného nechaly zemřít. To je totiž nejčastější výčitka, kterou ženy musí poslouchat: „Chcete, aby se vaše dítě narodilo mrtvé?“ Ale také vím, že se přes všechen dohled bohužel stává i dnes, že dítě v matčině děloze zemře. Jedny mé dobré přátele potkal tento osud. Je velice obtížné chápat takovéto životní události, které bolí a přinášejí smutek. Avšak smrt patří do našeho světa stejně jako život. Od té doby jsem se naučila rodičům ihned dát najevo, pokud mám z něčeho nedobrý pocit. Tehdy před mnoha lety jsem to neuměla. Byla jsem velmi zneklidněna, když se rodiče neozývali, vždyť mi přece měli volat hned, jak se dítě narodí. I když jsem vlastně nebyla porodní asistentkou, která je měla doprovázet při porodu, dělala jsem si starosti a musela jsem ty rodiče prostě vyhledat. Rozhodli jsme se, že půjdou ráno do porodnice na vyvolání porodu, i když původně plánovali domácí porod. Bylo však již pozdě, děvčátko se narodilo mrtvé. Ještě dnes je mi při tom pomyšlení smutno a tečou mi slzy, ale takový je život. Nic nemůžeme vědět dopředu. Můžeme se jen pokoušet kontrolovat a doufat, že vše proběhne hladce, ale o životě a smrti nebudeme moci rozhodovat nikdy — jen se můžeme učit zacházet se smrtí a zármutkem.
Mateřské pocity, rodiče spolurozhodují
Ošetřující lékaři stěží mohou odhadnout, jak velkou jistotu rodiče potřebují. Měli byste jim tedy zcela jasně sdělit, jak dalece nesete vlastní zodpovědnost nebo naopak potřebujete kontrolu v období po překročení termínu. Bohužel mají především lékaři v porodnictví velké obavy z právních následků. Pokud lékař nepoužije nějakou technickou kontrolní metodu, jen těžko dokáže, že se dítěti do určité doby vedlo dobře a v kritický den nebylo zřetelné žádné jasné znamení vyžadující zásah do chodu dění. U právníka lékař obstojí pouze s čísly, fakty a laboratorními hodnotami. Takže jako rodiče musíte skutečně chápat obě strany a své ošetřující lékařce jasně sdělit své stanovisko.
Zdravé těhotenství, přirozený porod, Ingeborg Stadelmann, One Woman Press
 
 
A nakonec připojuji hrubý překlad, opravdu se omlouvám za nedokonalosti, šlo mi spíše o zachycení hlavních myšlenek…jednoho opravdu vydatného výzkumného zamyšlení nad všemi aspekty „přenášení“.
Pro obrázky a detaily, názvy studií apod. přejděte k originálu…
https://evidencebasedbirth.com/evidence-on-inducing-labor-for-going-past-your-due-date/

Poznámky k vyvolání porodu kvůli překročení termínu 

 

Jak často se ženám vyvolává porod kvůli termínu bez zdravotních důvodů?
V Americe je na vzestupu trend, kdy stále více žen podstupuje vyvolání porodu, protože dosáhly předpokládaného termínu 40 týdnů. Podle průzkumu z roku 2013 se u více než 41 % žen snažil jejich poskytovatel péče vyvolat porod. Výzkumníci se žen ptali, jaký byl důvod pro vyvolání porodu a 44 % z nich uvedlo, že byl vyvolán, protože byly v termínu nebo blízko termínu, 18 % uvedlo, že jim lékař řekl, že je znepokojen jejich zpožděním od termínu.
Proč je tolik kontroverze kolem plánované indukce?
Mnoho let se věřilo, že vyvolání porodu bez zdravotních důvodů zdvojnásobuje výskyt císařského řezu a to zejména u prvorodiček. Dobrovolné vyvolání může být způsobeno sociálními důvody nebo když chce matka rodit dřív, protože musí odjet z města nebo má jiné důvody, je pro ni třeba už jen nepříjemné těhotenství. Ale v roce 2010 někteří výzkumníci začali zpochybňovat tvrzení o dvojnásobném riziku, tvrdili, že dřívější studie byly špatné, protože pracovaly jen se ženami, které byly vybrané k indukci oproti ženám, které rodily spontánně, ale byly vyloučeny ženy, které nebyly indukované, čekaly na termín, ale pak stejně porodily císařským řezem. Takže upozorňovali, že do studií musí být zahrnuty všechny tři skupiny, protože ne všechny ženy, které se rozhodly počkat, ve skutečnosti rodily spontánně, u některých byly komplikace, které vedly k indukci a zvyšovaly riziko císařského řezu, takže srovnávací skupina musí obsahovat i tuto skupinu žen. Kvůli téhle chybě nelze podle výzkumníků určit, jestli plánovaná indukce mezi 39. a 40. týdnem je lepší nebo horší než čekání na spontánní porod.
V současné době probíhá výzkum šesti tisíc žen prvorodiček v celých Spojených států, které jsou rozděleny na skupiny s plánovanou indukcí nebo čekají na vlastní spuštění porodu a to až do 41. týdnu. Cílem studie je zjistit, zda čekání a nebo indukce mohou zlepšit zdraví dítěte při porodu.
Brožury k výzkumu uvádí, že během indukce mohou nastat stejné typy komplikací, které mohou nastat i v průběhu spontánního porodu. Toto tvrzení však není pravdivé, protože k rizikům indukce patří hyperstimulace dělohy, kdy se kvůli příliš častým kontrakcím snižuje průtok krve k dítěti, dále použití dalších zásahu jako je průběžné monitorování plodu, potřeba dalších úlevových prostředků a neúspěšné indukce vedoucí k císařskému řezu. I když vědci v přínosech a rizicích plánované indukce v 39. týdnu včetně císařského řezu a vzhledem k vážným zdravotním problémům, které to může přinést dětem, vzhledem k nákladům na nemocnice a na odškodnění pacientů, stejně nevidí větší důsledky svých cílů, jde jim jenom o to zjistit, jestli budou lepší výsledky, pokud budou všechny ženy rodit ve 39. týdnu. Ale vzhledem k tomu, že jenom deset procent žen rodí spontánně do 39. týdnu, můžeme si položit otázku, co by se stalo, kdyby všechny porodnice na světě byly najednou naplněny ženami, které mají jít na plánovanou indukci v 39. týdnu. Jaké to bude mít účinky, co by se mohlo stát se ženou, která má vážné zdravotní problémy a potřebuje indukci, ale nevejde se do nemocnice, protože bude plná žen, které jsou v 39. týdnu? Někdo by možná mohl říct, že tato epidemie plánovaných indukcí již probíhá, potřebujeme tedy výzkum, abychom zjistili klady a zápory plánovaných indukcí v 39. týdnu. Nicméně jedna věc, kterou nám studie neřekne, jestli indukce v 39. týdnu může snížit riziko potratu nebo novorozenecké smrti. Dle dřívějších výzkumů, kde bylo zahrnuto kolem 7000 žen, vypovídá, že plánovaná indukce mezi 41. a 42. týdnem snižuje kombinaci rizika potratu a novorozenecké smrti. Ovšem vzhledem k tomu, že narození mrtvého plodu nebo úmrtí novorozence jsou v 39. – 40. týdnu ještě vzácnější, je vzorek šesti tisíc žen prostě příliš malý na to, aby nám odpověděl na otázku, jestli může mít s plánovaná indukce vliv na tento výsledek.
Co vlastně znamená být v termínu?
Po mnoho let bylo dítě definováno jako plod, který se narodil mezi 37. týdnem a 40. týdnem a cokoliv před tímto pětitýdenním termínem bylo považováno za předčasný porod a všechno po nich za přenášení. Postupem času se však začalo ukazovat, že zdravotní problémy jsou běžnější jenom v určitých úsecích této pětitýdenního období, zejména novorozenci mají větší pravděpodobnost, že zemřou, pokud se narodí před 39. týdnem nebo po 41. týdnu. Šance novorozence, který má problémy, je nejnižší, pokud se rodí mezi 39. týdnem a 40. a 6 dny
V roce 2012 skupina odborníků definovala termín těhotenství a délku těhotenství.
– děti, které se rodí mezi 37. – 38. a 6 dní
– děti mezi 39. – 40. a 6 dní plně termínové
– pozdní děti se rodí mezi 40 – 40. a 6 dní
– a velmi pozdní ve 42. týdnu nebo později
Jak se dá zjistit předpokládaný termín porodu?
Téměř každý včetně lékařů i porodních asistentek anebo online dotazníkových kalkulaček používá na jeho výpočet pravidlo, jež předpokládá, že jste měly 28denní menstruační cyklus a že jste ovulovaly přesně 14. den cyklu. Podle tohoto pravidla můžete přidat 7 dní od prvního dne poslední menstruace a pak počítá dopředu devět měsíců nebo počítat dozadu 3 měsíce. Pokud byla vaše poslední menstruace 4. dubna 2015, měli byste přidat sedm dní tedy 11. dubna a odečíst 3 měsíce a odhadovaný termín je 11. ledna 2016. Další způsob je, že je to 40 týdnů po prvním dni poslední menstruace.
Kde se toto pravidlo vzalo?
V roce 1744 holandský profesor Hermann Boerhaave vysvětlil, jak se dá vypočítat odhadovaný termín porodu na základě evidence těhotných žen. Přidal 7 dní k uplynulému menstruačnímu období a pak přidal 9 měsíců. V roce 1812 německý profesor Carl Naegele citoval profesora Boerhaaveho a přidal některé vlastní myšlenky. Podle Naegeleho pravidlo dostalo své jméno. Nicméně ani jeden z nich nikdy nevysvětlil, jestli byste měli přidat 7 dní k prvnímu nebo poslednímu dni posledního období.
Dále v 19. století další lékaři interpretovali toto pravidlo různými způsoby, nejvíc jich přidávalo 7 dní k poslednímu dni, ale v roce 1900 z nějakého neznámého důvodu americké učebnice přidaly 7 dní k prvnímu dnu poslední menstruace a tak už to jde do dneška. Všichni lékaři přidávají 7 týdnů k prvnímu dni poslední menstruace a pak počítají dopředu 9 měsíců a je to tedy založeno na pravidle, které nevysvětlili ani jeho zakladatelé.
Jaký je nejpřesnější způsob zjištění termín porodu?
Lékaři začali pomocí ultrazvuku pracovat v roce 1970 a brzy poté ultrazvukové měření nahradilo výpočet podle poslední menstruace a bylo označeno za nejspolehlivější způsob, jak definovat gestační věk. Velké množství důkazů ukazuje, že ultrazvuk prováděný v časné fázi těhotenství je přesnější než výpočet pomocí menstruace. V Cochranově databázi je sedm klinických studií, které porovnávají rutinní provádění ultrazvuku, vůči těm, kde není nabízen ultrazvuk, a zjistily, že ženy, které měly častý ultrazvuk, méně přinášely. Takže bylo lépe odhadnout gestační věk a tím pádem určit správný termín porodu. Ve velké studii, kde bylo více než 17 tisíc žen, ve Finsku zjistili, že ultrazvuk mezi 8. – 16. týdnem je přesnější než výpočet podle menstruace a pak se snížil výskyt přinášení z 10 procent na 2. Existuje několik důvodů, proč je ultrazvuk přesnější. Jednak ženy mohou mít nepravidelný menstruační cyklus nebo cykly, které nejsou 28denni, nemusí si být jisté datem poslední menstruace a některé ženy nemají ovulaci 14. den svého cyklu. Embryu může trvat déle, než se implantuje v děloze. U některých žen výzkum ukázal, že si spíše pamatují datum, které obsahuje pětku nebo sudá čísla. Nemohou si prostě přesně vzpomenout na první den menstruace.
Nejlepší čas pro ultrazvuk k určení gestačního stáří?
V nedávné studii porovnali vědci ultrazvuková vyšetření pod 7 týdnů, 7-10, 11-14, 14-19 a 20-27 týdnu a zjistili, že nejpřesnější ultrazvuk k určení gestačního věku je 11-14 týdnů. Asi 68 % porodilo plus mínus 11 dnů od jejich předpokládaného data, který byl vypočítán pomocí ultrazvuku v 11-14 týdnu. Jednalo se o přesnější výsledek než kterýkoliv z jiných ultrazvukových vyšetření a přesnější než výpočet podle menstruace. Přesnost ultrazvuku potom začíná klesat od 20 týdne. Vyžívání odhadovaného termínu menstruace nebo ultrazvuku ve 20-27. týdnu vedlo k zvýšení podílu předčasně nebo pozdě narozených dětí.
Měla by být doba termínu změněna na základě ultrazvuku z třetího trimestru?
26% z výzkumu uvedlo, že jim  jejich poskytovatel péče změnil předpokládaný termín kvůli pozdnímu ultrazvuku. 66 % žen byl termín přesunut do dřívějšího data, zatímco u 34 % žen byl přesunut do pozdějšího.
Ultrazvuky ve třetím trimestru jsou méně přesné než rané ultrazvuk nebo LMP pro určení gestačního věku, protože měří velikost dítěte a porovnává ji se „standardní“ velikostí. Všechny děti jsou přibližně stejné velikosti v raném těhotenství. Ale pokud vaše dítě bude větší, než je průměrné, bude vnímáno jako blíže k porodu a termín se posune. Opak je také pravdou, pro miminka, které budou menší, než je průměr v obdobích jejich porodu, mohou být termínem posunuty zpět, to může být riskantní, pokud se dítě nevyvíjí, protože má vyšší riziko úmrtí ke konci těhotenství.
Kvůli těmto problémům s ultrazvukem ve třetím trimestru americké sdružení porodníků a gynekologů uvádí, že by měl být termín porodu zjišťován z pozdního ultrazvuku jen výjimečně a měl by se datum termínu podle ultrazvuku v třetím trimestru měnit pouze v případě, že jde o první ultrazvuk nebo pokud se liší víc než o 21 dní termín, který byl navržen podle menstruace.

 

Jak dlouho trvá normální těhotenství? Je to opravdu 40 týdnu?
V Americe a ostatních západních zemích je indukce běžná dokonce ještě před 40. týdnem, takže není možné přesně vědět, jaké procento žen by dnes přirozeně rodilo a zda rodí v předpokládaném termínu porodu. V minulosti vědci zjistili průměrnou délku normálního těhotenství s ohledem na velký počet žen podle poslední menstruace nebo ultrazvuku do doby, než ženy porodily a vypočítali průměr. Ale tato metoda není v pořádku a nepřináší přesné výsledky.
Tato metoda nefunguje, protože mnoho žen jde na umělé vyvolání porodu, když dosáhnou 39. 40. 41. nebo 42. týdnu. Pokud zahrneme do výsledků tohoto výzkumu i tyto ženy, pak jsme tam zařadili i ty, jejichž termín by byl jiný než bez vyvolání. To dostává výzkumníky do prekérní situace, protože pokud vyloučí ženy, kterým byla provedena indukce po 42. týdnu, tak vlastně vytvořili umělé kratší těhotenství, vyloučili jsme všechny ženy, které by mohly později než je průměr. Takže jsme změnily oboustranně skutečnou délku těhotenství.
Jak se můžeme s tímto problémem vypořádat?
Výzkumníci dnes používají metodu „analýza přežití“, která umožňuje zahrnout všechny ženy a přesto dává přesný obraz délky těhotenství. Studie zjistila, že průměrná doba těhotenství je 3 až 5 dní po 40. týdnu. Ve velmi důležité studii zveřejněné v roce 2001 sledoval Smith délku těhotenství 1514 zdravých žen, jejich odhadovaný termín se počítal od poslední menstruace a ten se hezky shodoval s předpokládaným termínem prvotrimestrového ultrazvuku. Vědci zjistili, že 50 % všech žen prvorodiček rodilo ve 40. týdnu a pěti dnech, zatímco 75 % všech žen porodilo ve 40 týdnu a dvou dnech, 50 % žen vícerodiček porodilo ve 40 týdnu a třech dnech, zatímco 75 % všech rodilo v 41. týdnu. To znamená, že pro prvorodičky a vícerodičky jsou předpokládané tradiční termíny 40 týdnů špatně. Skutečná těhotenství trvalo o 5 dní déle, než se tradičně myslí s použitím Naegeleho pravidla u prvorodičky, potom o 3 dny déle u vícerodiček. Takže by se mělo spíše počítat se 40 týdnem a 5 dny.
V roce 2013 s použitím této metody sledovali normální délku těhotenství v dalším výzkumu. Jednalo se o menší ale důležitou studii, kde bylo jen 125 zdravých žen, všechny porodily v letech 1982-1985, ale vědci sledovali tyto ženy dlouhodobě, měřili jejich hladinu hormonů půl roku, takže znali přesně dobu ovulace, početí i v případě umělého oplodnění.
Jaká byla průměrná délka těhotenství v této studii?
Po vyloučení žen, které porodily předčasně nebo měly zdravotní problémy, konečný vzorek 113 žen ukázal, že průměrná doba od ovulace k narození dítěte je 268 dnů (38 týdnu a 2 dny po ovulaci) průměrná doba od prvního dne poslední menstruace do porodu byla 285 dní tedy 40 týdnů a 5 dnů po poslední menstruaci délka těhotenství se pohybovala od 36 týdnu a 6 dnů až po jednu ženu, která porodila v 45 týdnu a šest dnech, ale její ovulace nezapadla do normálního průběhu.
Vědci zjistili že:
– 10 % porodů se událo do 38. týdne a 5 dnů podle menstruace
– 25 % od 39. týdne a 5 dnů po poslední menstruaci
– 50% porodů od 40. týdne a 5 dnů po poslední menstruaci
– 75% dětí se narodilo od 41. týdne a 2 dnů po poslední menstruaci a
– 90 % se narodilo před 44. týdnem po poslední menstruaci – ale některé z těchto žen ale určitě neměly ovulaci 14. den cyklu.
Pokud použijeme výsledky podle ovulace, vyjde nám toto:
- 10 % porodů se událo do 36. týdne a 4 dnů po ovulaci
– 25 % od 37. týdne a 3 dnů po ovulaci
– 50 % porodů od 38. týdne a 2 dnů po ovulaci
– 75% dětí se narodilo od 39. týdne a 2 dnů po ovulaci a
– 90 % se narodilo od 40. týdnem po ovulaci -
Ženy, které měly embrya, která se déle zahnizďovala, mají pravděpodobnost delšího těhotenství. Také ženy, které měly určitou hormonální reakci hned po zahájení těhotenství (pozdní zvýšení progesteronu), měly v průměru těhotenství o 12 dní kratší.
Je tedy tradiční termín opravdu vaším termínem porodu?
Podle všeho není možné říci jistě, že termín porodu je přesně 40 týdnů. Namísto toho by bylo vhodnější říci, že existuje normální časové rozpětí, ve kterém většina žen rodí. Asi polovina všech žen, které rodí spontánně, rodí od 40 týdnů a 5 dnů u prvorodiček nebo 40 týdnů a 3 dnů u vícerodiček. Ta druhá polovina však ne. Pokud se ženy bojí tlaku ze svého okolí, neměly by žádný termín sdělovat.
v roce 2013 zveřejnil Oberg rozsáhlou studii s více než 475.000 švédskými dětmi, jejichž termín porodu byl datován pomocí ultrazvuku před 20. týdnem. Ta zjistila, že genetika má neuvěřitelně zvyšuje šanci, že bude těhotenství trvat déle. Pokud jste u prvního těhotenství porodila po termínu, máte se stejným partnerem 4,4x vyšší šanci na potermínový porod. Pokud jste u prvního těhotenství porodila po termínu, máte s jiným partnerem 3,4x vyšší šanci na potermínový porod. Pokud vaše sestra porodila po termínu, máte 1,8x vyšší šanci na potermínový porod.
Celkově lze říci, že vědci zjistili, že polovina šance na pozdní termín vychází z genů. Jde o genetický sklon dítěte k dalšímu vývoji (zděděné od matky i otce), genetický sklon k delšímu těhotenství matky. Švédští vědci dokonce navrhli, aby se některá těhotenství nazvala rezistentní, protože matky nebo děti mají geneticky sníženou tendenci ke spontánnímu porodu.
Mezi další důvody, proč může být porod opožděn patří například:
– Vyšší index tělesné hmotnosti, než otěhotníte
– Vyšší přírůstek hmotnosti v průběhu těhotenství
– Delší doba mezi ovulací a zahnízděním těhotenství
– Starší věk matky
– Těžší porodní hmotnost matky
– Vyšší úroveň vzdělání matky
– První těhotenství
– Těhotenství s mužským pohlavím
– Vaše matka měla po termínový porod
– Dítě bylo změřeno jako malé pomocí ultrazvuku mezi 10-24 týdnů
– Práce v zatíženém životním prostředí na konci těhotenství (v 33-36 týdnů)
Jaká jsou rizika těhotenství po termínu?
Podle tří studií vyšla jako rizika z těhotenstvím po termínu:
V roce 2003 z výzkumu s 135 560 ženami, které porodily v nemocnicích severní Kalifornie v letech 1995-1999 v termínu. Nebyl uveden počet císařských řezů a indukcí. V roce 2004 byly sledovány záznamy 45673 žen v jedné kalifornské nemocnici z let 1992-2002. 18 % bylo císařských řezů a 16 % pomocí kleští nebo vakuového extraktoru. Počet indukcí nebyl uveden. V roce 2007 se sledovaly záznamy 119254 žen, které porodily po 37. týdnu v letech 1995-1999, ve stejné nemocnici a letech, ale jen se zaměřením na nízkorizikové ženy se zdravotním pojištěním. Císařských řezů bylo 13,8 % a 9,3 % kleští nebo vakuového extraktoru.
Rizika pro matku:
- riziko chorioamnionitidy – zánětu plodových obalů – bylo nejnižší v 37 týdnech (0,16%) a zvýšené každý týden až na maximum 6,15% při ? 42 týdnů
– Riziko endomyometritidy (zánětu dělohy) bylo nejnižší v 38 týdnech (0,64%) a zvýšené každý týden až na maximum 2,2% při ? 42 týdnů
– Riziko předčasného odloučení placenty – bylo nejnižší v 37 týdnech (0,09%) a zvýšené každý týden až na maximum 0,44% při ? 42 týdnů
– Riziko preeklampsie bylo nejnižší v 37 týdnech (0,4%) a nejvyšší v 40 týdnech (1,5%), po kterém se riziko už nezvyšovalo
– Riziko poporodního krvácení bylo nejnižší v 37 týdnech (1,1%) a zvýšilo se každý týden na maximum ve výši 5% na 42 týdnů
– Riziko prvního císařského řezu se zvýšilo z 14,2% ve 39. týdnu na vysoké 25% při ?42 týdnů
– Riziko prvního císařského řezu kvůli špatné tepové frekvence plodu bylo nejnižší u 37-39 týdnů (13,3-14,5%) a dosáhlo maxima 27,5% ve 42. týdnu
– Riziko nutnosti použití kleští nebo vakuového extraktoru se zvýšilo z 14,1% ve 38. týdnu až na maximum 18,5% v 41 týdnech
– Riziko natržení 3. nebo 4. stupně bylo nejnižší v 37 týdnech (3,4%) a zvýšené každý týden na maximum 9,1% na 42 týdnů. Nicméně, tato čísla jsou mnohem vyšší, než jsou obvyklá, a částečně to souvisí s vysokým použitím vakuového extraktoru a kleští v této studii.
Ve studii 2007 autoři uvádí, že vysoké využití indukce, císařského řezu, a vakuového extraktoru nebo kleští se zvyšující se délkou těhotenství může přispět ke zvýšení rizik pro ženu. Nicméně, když vědci použili statistickou metodu pro kontrolu užití intervencí, rizika se zvyšovala s délkou těhotenství.
Rizika pro děti:
- Riziko zakaleného mekonia se zvyšuje každý týden počínaje 38 týdny a s vrcholem ?42 týdnů (3% na 37 týdnů, 5% na 38 týdnů, 8% na 39 týdnů, 13% na 40 týdnů, 17% na 41 týdny, a 18% při> 42 týdnů)
– potřeba JIP byla nejnižší ve 39 týdnech (3,9%) a zvýšila se na 5% ve 40. týdnů a 7,2% při ?42 týdnů
– Riziko velkého dítěte při narození (> 4500 gramů) rostlo od 38 týdnů (0,5%), a zdvojnásobilo se každý týden poté až do 42 týdnů (6%)
– riziko nízkého Apgar skóre se zvýšilo až od 40 týdnů a pak každý týden až do ?42 týdnů
mezi další rizika pro pozdní těhotenství patří úbytek plodové vody , a syndrom dysmaturity (změny na kůži a nehtech), který se objeví u asi 10% dětí, které se narodí kolem 42 týdnů.
Co riziko narození mrtvého dítěte?
Existuje rozdíl mezi absolutním rizikem a relativním rizikem. Absolutním rizikem je skutečné riziko, že se vám něco stane. Pokud by například absolutní riziko úmrtí po 41 týdnech bylo 0,4 z 1000, pak to znamená, že 0,4 ženy z 1000 (nebo 4 z 10 000) porodí mrtvé dítě. Relativní riziko představuje riziko, že se něco stane ve srovnání s někým jiným. Pokud někdo řekl, že riziko úmrtí po 42 týdnech ve srovnání s 41 týdny je o 50% vyšší, pak to zní jako hodně. Ale skutečné (nebo absolutní) riziko by bylo stále nízké – 0,6 na 1000 proti 0,4 na 1000. Ano – 0.6 je o 50% vyšší než 0,4, pokud využijete matematiku! Takže i když je pravda, že „riziko narození mrtvého dítěte stoupne o 50%, může to být trochu zavádějící, pokud se na ně nedíváte racionálně. Druhá důležitá věc, kterou potřebujete pochopit, je, že existují různé způsoby měření míry úmrtí. V závislosti na tom, jak je vypočítaná, můžete skončit s různým výsledkem.
Jak se měří hodnota míry úmrtí?
Až do roku 198 si vědci mysleli, že neexistuje vyšší riziko úmrtí dítěte při zvyšujícím se postupem těhotenství. Ale v roce 1987 publikoval Dr. Yudkin článek, v němž zavedl nový způsob měření úmrtnosti. Prý jeho předchůdci používali špatné výpočty. Nemůžeme jen vzít v potaz poměr mrtvě narozených dětí ve 41. týdnu ke všem porodům ve 41. týdnu, ale ke všem porodům i po 41. týdnu. Pak se výsledky změnily a vyšlo z nich, že od početí klesá riziko úmrtí až do 37.-38. týdne a pak zase stoupá. Proto podle některých výzkumníků by nemělo těhotenství trvat přes 40. týdnů. A i když se může míra úmrtnosti zdát skutečně celkově nízká, jestliže jste náhodou rodič, který zažívá tuto událost 1 z 1 000 ve 42 týdnech, pak se riziko již tak nízké nezdá.
Dokonce i poté, co vědci začali používat nový způsob výpočtu, stále existovala kontroverze ohledně nejlepšího způsobu výpočtu pro měření úmrtnosti. Odlišně od toho, co navrhl Yudkin v roce 1987, někteří vědci upřednostňovali míru úmrtnosti „otevřeného konce“, která by nám říkala, jaká je riziko porodu mrtvého dítěte po 40 týdnech, pokud necháme těhotenství pokračovat. Jiní vědci tvrdili, že většina žen (i lékařů!) nechce vědět, jaké by bylo riziko porodu, kdyby se žena rozhodla nechat těhotenství pokračovat dál a dál! Prostě chtějí vědět, jaké riziko by bylo, kdyby čekali ještě jeden týden, do příští schůzky nebo dokonce jen pár dní. Ale tento způsob by nám ukázal, jaké by bylo riziko úmrtí po 40 týdnech, kdybyste zahrnuli děti narozené nejen 40 týdnů, ale 41 týdnů, 42 týdnů, 43 týdnů. Nakonec tedy zjistíte, že míra úmrtí se může lišit od studie ke studiu, v závislosti na tom, jaký výpočet výzkumní pracovníci použili.
Takže, jaké je riziko narození mrtvého dítěte po termínu?
Od konce 80. let existuje nejméně 12 rozsáhlých studií, které se zabývaly rizikem narození mrtvého dítěte během každého týdne těhotenství. Používaly se při nich různé výpočty. Vybrali jsme si 3 nejnovější studie z Norska, Německa a USA. Všechny tři studie používaly Yudkinův způsob měření úmrtnosti. Dvě studie použily ultrazvuk k výpočtu gestačního věku a jedna studie použila LMP.
Přestože většina vědců zjistila nárůst počtu úmrtí při porodu v pozdějším období, „absolutní“ nárůst rizika je malý až do 42 týdnů, po němž dosáhne přibližně 1 z 1000. K tomu, aby se zabránilo 1 narození mrtvého, by měl být porod indukován u alespoň 3942 žen ve 39. týdnu. Bylo by třeba také indukovat porod u 1 476 žen ve 41. týdnu, aby se zabránilo úmrtí. Toto se nazývá „počet potřebných k léčbě“.
Je něco, co zvyšuje riziko porodu mrtvého dítěte u žen, které jsou v 41. nebo 42. týdnu?
Výzkumníci zjistili několik faktorů, které souvisejí s vyšším rizikem:
-potermínové děti, které jsou malé na svůj gestační věk (tělesná hmotnost <10. percentil), mají 6-7x vyšší riziko úmrtí Gestační věk těchto dětí je často podhodnocen, protože pokud jsou označeny za malé po ultrazvuku po 18. týdnu., mohou být považovány za mladší a tak může být chybně určen termín porodu a jsou vlastně přenášeny.
Jiné faktory, které nemusí nutně způsobit porodnost, ale mohou zvýšit riziko porodu, zahrnují obecně:
příslušnost k Afroameričanům
– první těhotenství
– méně než čtyři prenatální návštěvy v poradně nebo žádná prenatální péče
– nízký socioekonomický status
– nadváha nebo obezita
– kouření
– dříve existující diabetes
– dříve existující hypertenze
– vyšší věk matky (?40 let)
– matka bez partnera
– historie předchozího porodu
– vícečetné těhotenství
Samozřejmě může k úmrtí dojít, i když žádný z těchto rizikových faktorů není přítomen. Třetina úmrtí všech mrtvě narozených dětí, nemá žádnou známou příčinu.
Indukce versus čekání na porod
Mnoho výzkumníků se pokusilo porovnat rizika a přínos indukce oproti čekání po termínu. Je třeba si uvědomit:
– Mnoho klinických studií bylo provedeno v zemích nebo obdobích s nízkou mírou císařských řezů. Některé výsledky výzkumu se nemusí vztahovat na nemocnice s vysokou měrou císařských řezů. Má vaše nemocnice nebo poskytovatel péče vysokou míru „neúspěšných indukcí“ a přísných časových limitů na délku těhotenství? Pokud ano, pak se tento důkaz nemusí vztahovat na vás, protože indukce může být riskantnější ( je pravděpodobnější, že povede k sekci) ve vaší konkrétní nemocnici!
– Také je důležité si uvědomit, že ve výzkumech byly ženy rozděleny náhodně na ty, které podstoupí indukci a na ty, které porodí spontánně, ale během výzkumu se např. u třetiny z nich situace změní.
– Ve většině studií podstoupily ženy v experimentální skupině mnoho testů plodu, z nichž některé mohly projevit možné známky distresu a některé byly falešně pozitivní. To by mohlo vést k vyššímu počtu císařských řezů při fetálním tísni během porodu, zvláště u těch žen, které byly vybrány pro indukci.
– Výzkumné podmínky se lišily a to dokonce i uvnitř samotných studií. Například v nejvlivnější studii ženy ve skupině k indukci nejprve dostaly léky na dozrávání děložního čípku a pak léky na vyvolání porodu. Ale ženy před přirozeným porodem, které ale pak skončily indukcí, tyto léky nedostaly, i když by je potřebovaly. To je znevýhodnilo, protože to u nich zvyšovalo riziko císařského řezu.
Metaanalýzy
Metaanalýza je, když výzkumníci vezmou několik náhodných výzkumu a zkombinují je do jedné velké studie. Zde bylo minimálně 6 metaanalýz, v kterých výzkumníci porovnali ženy, kterým měl být indukován porod s ženami, které čekaly na spontánní začátek porodu, ale jenom čtyři z těchto metaanalýz se soustředily na indukci po termínu a ty ostatní se soustředily na indukci z jakýchkoliv důvodů. Výsledky každé metaanalýzy jsou trošku odlišné. Záleží to na tom, které studie výzkumníci použili. Je důležité zmínit, že největší výzkum byl výzkum Hannah, který byl zahrnut ve všech těchto metaanalýz a tento výzkum byl tedy rozhodující ve výsledcích všech těchto metaanalýz. Metaanalýzy jsou jen tak dobré, jak jsou dobré výzkumy, na kterých stojí. Bohužel všechny výzkumy v těchto metaanalýzách měly průměrnou nebo špatnou kvalitu. Jak říká jeden z autorů metaanalýzy: nedostatky našich výsledků jsou přímo spojeny s nedostatky výzkumu. Proto si musíme dát pozor, jak velký význam budeme překládat výsledkům těchto metaanalýz.
Jaké tedy byly výsledky těchto metaanalýz?
3 z těchto metaanmalýz se soustředily na míru císařského řezu a zjistily, že byl lehce nižší počet císařských řezů u žen, kterým byl porod indukován ve 41. nebo ve 42. týdnu oproti ženám se spontánním porodem. Ženy ve skupině s indukcí měly také nižší počet císařských řezu kvůli špatným ozvům miminka, toto snížení míry císařských řezů bylo sledováno výlučně v Hannah výzkumu. Jinak řečeno, studie Hannah ovlivnily výsledky v této metaanalýze.
Dvě ze čtyř metaanalýz zjistily, že bylo nižší riziko perinatální úmrtnosti ve skupině s indukcí. Obecně řečeno bylo 13 úmrtí ve skupině s přirozeným porodem z toho tři byly kvůli vrozené abnormalitě a jedna smrt byla ve skupině s indukcí. To se týkalo výzkumu 7400 žen. Z toho výzkumníci vypočítali, že by muselo být vyvoláno 328 až 410 porodů ve 41. týdnu k prevenci jednoho prenatálního úmrtí.
Další dvě metaanalýzy které byly zveřejněny
V roce 2013 dvě samostatné skupiny výzkumníků zveřejnily výsledky metaanalýzy, že plánovaná indukce (nejenom ve 41. a 42. týdnu) snižuje míru císařského řezu. Tyto metaanalýzy trpěly stejnými nedostatky jako metaanalýzy výše uvedené včetně toho, že vycházely z výzkumu Hannah, byly tam zahrnuty různé druhy výzkumů, indukce byly vyvolávány různými způsoby, ale i z různých důvodů. Jinak řečeno v této metaanalýze byly spojeny různé typy metaanalýz do jedné veliké. To zkresluje detailní informace, které jsou důležité pro interpretaci výsledků výzkumu. Můžeme zmínit, že v metaanalýze Mishanina použití oxytocinu pro indukci nesnížilo množství císařských řezů a také kombinace píchání vody a oxytocinu v kombinaci nesnížilo riziko císařského řezu. Podpora dozrávání čípku jako metoda indukce snížila riziko císařského řezu, ale pouhé vyvolávání děložních kontrakcí ne. Když se výsledky rozdělily podle toho, jestli je žena prvorodička nebo vícerodička, tak se riziko císařského řezu při indukci nesnížilo. Ale skupiny byly příliš malé, aby výsledky byly vypovídající.
Jak už jsme uvedli, nejdůležitější studií, která byla provedena okolo indukce kvůli přenášení je Hannah studie. Co se stalo v této studii? V letech 1985 až 1990 do ní vědci zařadili 3407 nízkorizikových žen v šesti různých nemocnicích v Kanadě. Ženy do ní byly zařazeny, pokud měly jeden živý plod a byly vyřazeny, když byly těhotné více než 44 týdnů a nebo otevřené na tři a více centimetrů, v minulosti měly císařský řez, měly předčasnou dirupci vaku blan a nebo zdravotní důvod k indukci.
Ve 41. týdnu byly ženy náhodně rozděleny do skupiny k indukci porodu nebo k pouhému pozorování plodu. Ve skupině s indukcí byl porod indukován do čtyř dnů po vstupu do studie, obvykle asi 4 dny po 41. týdnu v případě, že čípek nebyl zralý a v případě, že srdeční akce miminka byla normální, ženy dostaly prostaglandin gel na dozrání děložního čípku, maximálně 3 dávky gelu byly podávány každých šest hodin a pokud nevyvolal porod, anebo pokud nebyl použit, byl ženám podáván intravenózně oxytocin nebo byl protržen vak blan nebo obojí. Ale nemohly dostat oxytocin nejméně 12 hodin po poslední dávce gelu.
Ve skupině s přirozeným porodem byly ženy poučeny, jak sledovat pohyby miminka a 3x týdně chodily na testy, množství plodové vody bylo kontrolováno pomocí ultrazvuku dvakrát až třikrát týdně. Porod byl vyvolán v případě, jestliže miminko špatně reagovalo nebo bylo málo plodové vody anebo se objevily komplikace nebo maminka sama nezačala rodit v 44. týdnu. Pokud lékaři rozhodli, že dítě už se musí narodit, matka nedostala čípek pro děložní dozrávání, ale píchli vodu nebo dostala oxytocin nebo měla plánovaný císařský řez.
Co výzkumníci zjistili ve studii Hannah?
Došlo k velkému přesunu mezi skupinami. Ve skupině k indukci bylo 66 % indukováno, 34% porodilo spontánně před indukcí. V kontrolní skupině 33 % bylo vyvoláno a 67 % porodilo spontánně. Počet císařských řezů se liší podle toho, jak se na výsledky podíváme, buď podle toho, jak to skutečně dopadlo, a nebo podle toho, jak to bylo naplánováno.
V prvních náhodně přidělených skupinách byla míra císařských řezu nižší v indukční skupině 21% oproti 24,5 % a to i potom, když se vzalo v potaz, jestli šlo o první dítě matky, její věk, otevření v době vstupu do studie a rasy. V indukční skupině oproti sledované skupině byl zaznamenán nižší počet sekcí pro distress plodu (5,7% oproti 8,3%).
Pokud se podíváme na skutečné výsledky, uvidíme zajímavé věci. Ženy, které rodily spontánně bez ohledu na to, do které skupiny byly původně přiděleny, měly míru císařského řezu pouze 25,7 procent. Ale pokud měly ženy ve sledované skupině indukci, byla míra císařského řezu mnohem vyšší než u všech ostatních skupin 42 %.
Co to znamená? Výsledky studie byly poznamenány přesuny mezi oběma skupinami. Hlavní zjištění bylo, že monitorování plodu zvyšuje šance na císařský řez.
A zjistilo se, že pouze ženy, které měly rodit spontánně, ale byly indukovány, měly skutečně vysokou míru císařských řezů, ale ženy, kterým začal porod spontánně, neměly vyšší míru císařských řezů. Takže v případě, že žena zvažuje přirozený porod po 41. týdnu, jednou z výhod je, že pokud začne rodit spontánně, riziko císařského řezu je nízké, ale je tady potencionální riziko, že pokud to nakonec skončí indukcí, bude riziko císařského řezu téměř dvojnásobné z 25,7 na 42 %.
A co ženy které plánují přirozený porod po císařském řezu – VBAC?
Mnoha ženám, který plánuji přirozený porod po císařském řezu, je řečeno, že musí rodit ve 39. nebo 40. nebo 41. týdnu, nebo budou muset jít znovu na císařský řez nebo indukci. Výzkum ukázal, že jen asi 10 % žen rodí v 39. týdnu.
Takže když je v nemocnici nebo lékařem vyžadováno, aby ženy po císařském řezu rodily v 39. týdnu, znamená to, že 90 % žen, které plánují přirozený porod po císařském řezu, ho nebude moci zažít. Také některé nemocnice a poskytovatelé péče neposkytují indukci ženám po císařském řezu, takže ženy budou mít jen jednu možnost – opakovat císařský řez.
Ve skutečnosti neexistuje žádný důkaz, že je třeba, aby ženy po císařském řezu porodily v 39. týdnu. V roce 2015 výzkumníci sledovali 12676 žen, které byly indukovány v 39. týdnu po císařském řezu nebo měly spontánní porod po císařském řezu. plánovaná indukce ve 39 týdnu byla spojena s vyšší pravděpodobností
Indukce ve 39. týdnu byla spojená s vyšší pravděpodobností přirozeného porodu po císařském řezu ve srovnání s přirozeným začátkem porodu 73,8 % oproti 60-62 %, ale také s vyšší mírou prasknutí dělohy (1,4 % oproti 0,6%) u indukční skupiny. U žen, kterým nebyl indukován porod, bylo riziko prasknutí dělohy poměrně stabilní ve 39. týdnu 0,5 % ve 40. týdnu 0,6 % až ve 41. týdnu 0,4 %.
Je bezpečné, aby žena čekala na spontánní začátek porodu, pokud mu dává přednost? Jak dlouho je bezpečné čekat?
Když se žena přiblíží ke 41. týdnu, je pro ni a jejího poskytovatele péče vhodné, aby diskutovali o výhodách a rizicích indukce a vyčkávání. Většina výzkumných článků a doporučení uvádí, že vzhledem k tomu, že existují výhody a rizika pro obě možnosti, měly by rozhodovat cíle a preference ženy, zda dá přednost vyvolání nebo čekání na spontánní začátek s monitorováním miminka.
Existují nějaké výhody čekání na spontánní začátek porod?
Jednou z hlavních výhod plynoucích z čekání na spontánní začátek porodu, je jeho hormonální přínos. Ve své knize Hormonální fyziologie dětství Dr. Sarah Buckleyová popsala hormonální přínosy spontánního porodu. Další výhodou je to, že se můžete vyhnout možným rizikům vyvolání, která může zahrnovat její selhání (pravděpodobně vedoucí k císařskému řezu), hypertonicitu dělohy (příliš časté kontrakce mohou snižovat průtok krve k dítěti) a nežádoucí účinky dalších intervencí, které se často vyskytují při indukci, jako je epidurální anestezie a průběžné monitorování plodu. Ačkoli se říká, že potermínové děti mají snazší začátek kojení, nebyla jsem schopna nalézt žádný výzkum na toto téma.
Jak by měli se ženou zdravotníci mluvit o riziku narození mrtvého dítěte?
Pro poskytovatele zdravotní péče a pro ženy může být obtížné diskutovat o riziku tohoto porodu. V reálném životě by to mohlo vypadat takto: „Ve 41. týdnu, se z 10 000 těhotných žen, asi 6 narodí mrtvé miminko. To znamená, že 9994 bude mít živé dítě. Ve srovnání s 42. týdnem kdy z 10 000 těhotných asi 10 bude mít mrtvé miminko. To znamená, že 9,990 bude mít živé dítě. To znamená, že další čtyři ženy z 10 000 by se mohly vyhnout porodu mrtvého miminka tím, že bude porod vyvolán po 41 týdnech. U ostatních 9994 žen to výsledek nezmění.
Co říkají doporučení?
V rozsáhlém dokumentu americké agentury pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví výzkumníci zjistili, že plánovaná indukce po 41 týdnech snižuje riziko císařského řezu a mekoniálního respiračního syndromu, ale nejsme si jistí, jak se tyto důkazy projevují v reálných podmínkách.
V roce 2014 společnost ACOG zveřejnila své nejnovější doporučení týkající se těhotenství po termínu. Ačkoli jejich pokyny nejsou volně dostupné veřejnosti, ACOG doporučuje, aby indukce práce probíhala mezi 42 týdny 0 dní a 42 týdny 6 dny a také indukce po 41 týdnech. Pokud žena plánuje VBAC a je po termínu, neznamená to, že musí opakovat císařský řez.
Jaký je konečný výsledek?
Celé téma termínů splatnosti a spuštění termínů může být velmi matoucí. Existuje spousta informací, které je třeba zpracovat. Domníváme se, že nejdůležitější body lze shrnout takto:
Termín porodu:
Tradiční způsob výpočtu odhadovaného data splatnosti (40 týdnů po posledním menstruačním období) není založen na důkazech. Místo toho je přesnější dát ženám představu doby, ve které pravděpodobně porodí:
- Asi polovina prvorodiček porodí 40 týdnů a 5 dnů po LMP a druhá polovina porodí později tomto časovém bodě
- Asi polovina vícerodiček porodí 40 týdnů a 3 dny po LMP a druhá polovina později
- Ultrazvuk před 20. týdnem je obvykle přesnější než výpočet podle poslední menstruace a přesnost ultrazvuku je nejvyšší, pokud se provádí mezi 11. a 14. týdnem.
Rizika trvání těhotenství 41 nebo 42 týdnů:
– Vzrůstá relativní riziko porodu mrtvého mimika od 39. týdnu, v závislosti na studii, na kterou se díváte. Celkové riziko je však stále nízké až do 42. týdne. Po 42 týdnech se riziko mrtvých porodů zvyšuje na přibližně na 1 z 1000 u dětí, které nejsou malé. Riziko může být vyšší u některých žen, které mají další rizikové faktory pro porod.
Těhotné ženy po 42 týdnech mají větší pravděpodobnost infekcí a císařských řezů a u jejich dětí je častější výskyt syndromu respirace mekonia a nízké Apgar skóre.
Indukce
Neexistuje jasná správná nebo nesprávná cesta, pokud jde o indukci ve 41. nebo 42. týdnu.
Nejnižší míra císařského řezu je u žen, které rodí spontánně. Další nejnižší míra císařského řezu je u žen, kterým je porod vyvolán kvůli přenášení. Nejvyšší hodnoty míry císařského řezu se vyskytují u žen, které se rozhodnou počkat na spontánní začátek porod, ale nakonec je jim indukován porod.
Plánovaná indukce ve 41. nebo 42. týdnu může snížit riziko narození mrtvého mimika nebo smrti novorozence. Předpokládá se, že by bylo zapotřebí nejméně 328 – 410 indukcí, aby se zabránilo jednomu narození mrtvého miminka nebo smrti novorozence.
Ženy by měly mluvit se svým poskytovatelem péče o výhodách a nevýhodách čekání na spontánní porod nebo indukce po 41 a 42 týdnech. Tento rozhovor by měl vzít v úvahu preference matky, cíle, hodnoty, osobní porodní historii, šanci na úspěšnou indukci (jak „zralý“ je děložní čípek) a různé alternativy.
Závěrečné shrnutí
Je důležité si uvědomit, že v podstatě žádný z těchto výzkumných důkazů neposuzoval pozorně zkušenosti nebo preference žen. Tyto nelékařské faktory jsou velmi reálné, pokud jde o individuální rozhodování. Například může být velmi důležité, aby zdravá prvorodička, která velmi potřebuje zažít nemedikovaný porod, mohla začít rodit spontánně, zatímco může být velmi důležité pro ženu, která v minulosti zažila potraty nebo porod mrtvého porodu, aby snížila absolutní riziko opakování této zkušenosti pomocí jakýchkoli potřebných prostředků. Všechny tyto zkušenosti a preference jsou podstatné.